등록일시		등록번호
접수일시		접수번호
작성요령	작성요령 준수를 확인함	확 인 자	(서명)

2015년 성북구청소년상담복지센터

상담전문인력 강사 지원서

본인은 2015년 성북구청소년상담복지센터 상담전문인력풀(Pool) 구성과 관련하여 안내사항의 모든 내용을 숙지하여 지원서를 작성하였으며 제출된 모든 내용이 사실임을 확인합니다.

만일, 지원서의 내용이 사실이 아니거나 증빙서류의 누락 등으로 사실여부를 판단할 수 없는 경우 2015년 상담전문인력풀(Pool)에서 대상 제외 등의 불이익이 발생하여도 이와 관련된 어떤 이의도 제기하지 않겠습니다.

2015.     .     .

작성자 :          (서명)

성북구청소년상담복지센터

개인정보 수집 ․ 활용 동의서

■ 개인정보를 제공받는 자 : 성북구청소년상담복지센터

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

○ 상담복지센터 강사선발, 강사선정심의위원회 자료 제공

○ 상담복지센터 과정운영 및 강사 관리

■ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 5년

■ 개인정보 수집 ․  활용 동의여부 (예[∨], 아니오[ ])

○ 수집하는 기본 개인정보 항목
- 인적사항 : 성명, 생년월일, 성별

- 연락처 : 휴대전화, 긴급연락처, 주소

- 강사지원에 필요한 사항 : 학력, 경력, 자격증, 경력 등

○ 개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며,

- 동의를 거부할 경우 성북구상담복지센터 강사 원서 접수가 불가능합니다.

■ 개인정보 제3자 제공

○ 개인정보를 제공받는 자 : 서울시 및 자치구

○ 개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적 : 위기청소년사업 운영을 위한 강사 선정

○ 제공되는 개인정보 항목

- 기본정보: 성명, 이메일

- 선택사항 : 휴대폰번호, 2015년 위기청소년사업 상담 내역

○ 개인정보 제공 확인

개인정보를 제공받는 기관	정보제공 동의 여부	제공정보
서울시 및 자치구	예[∨], 아니오[ ]	기본정보[∨], 휴대전화[∨], 상담내역[∨]
성북구 투자출연기관	예[∨], 아니오[ ]	기본정보[∨], 휴대전화[∨], 상담내역[∨]

○ 개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의 거부 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익이나 제한사항은 없습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2015년     월      일

작성자 :            (서명)

성북구청소년상담복지센터장 귀하

강사 지원서

○ 인적사항

	성 명		생년월일		성별
	휴대전화		긴급연락
	이 메일		홈페이지
	주 소
	지원분야

○ 학력

구분	학교명	전공	기간	학위등록번호	확인

○ 경력

구분	기관명	주요업무	기간	증빙번호	확인

○ 자격증

구분	자격증명	발행기관	취득일자	유효기간	증빙번호	확인

○ 강사 수준

구	개인상담	집단상담	임상심리사	미술치료사	놀이치료사
수준

강사지원서

○ 일반사항

지원분야		지원자명

○ 자기소개

○ 상담 진행계획

성북구청소년상담복지센터