마음의숲 협약신청서

성 명	(남, 여)		생년월일 (예:701123)
연락처	핸드폰:		이메일
소속기관			전화번호
최종학력
	학교 학과 (수료/졸업)
상담경력	기간	직위 및 활동내용

가능 상담 분야 (중복선택 가능)	⃞ 아동, ⃞ 청소년, ⃞ 성인, ⃞ 가족, ⃞ 부부, ⃞ 노인, ⃞ 중독, ⃞ PTSD, ⃞ 학습코칭, ⃞ 자살, ⃞ 우울, ⃞ 불안, ⃞ 직무
가능 상담 형태 (중복선택 가능)	⃞ 개인상담 ⃞ 집단상담 ⃞ 프로그램진행 ⃞ 전화상담 및 온라인상담
자격사항	자격증	급수	취득년도

방문(파견)상담 가능여부	⃞ 가능 ⃞ 불가능
출장가능지역	⃞ 서울, ⃞ 경기남부, ⃞ 경기북부, ⃞ 충남, ⃞ 충북,
	⃞ 경남, ⃞ 경북, ⃞ 전남, ⃞ 전북, ⃞ 제주도
	시군구기재)
위와 같이 ㈜마음의숲 협약신청을 합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)